近視手術の後遺症対策研究会~京都市・バプテスト眼科 ・ 稗田 牧様への公開質問
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 京都市・バプテスト眼科 ・ 稗田 牧様

                         2009.11.12 近視手術の後遺症対策研究会 代表 岡本隆博
                                 http://www.optnet.org/syujyututaisaku/

 前略

 貴会のネットサイト (http://www.eye-clinic.gr.jp/2009.11.12現在)を拝見して疑問に思ったことがあり
 ますので、ここに謹んでおたずねいたします。
 以下、《 》内の記述は、貴サイトからの原文のままの引用です。


 (質問1) トップページに大きく 《コンタクト・メガネでお困りの方 近視は手術で治ります》 としてあります
       が、手術をしたいと思うほどの近視は、ほとんどが軸性近視です。眼軸が伸びていると、眼底
       の疾患も起きやすいのですが、その状態は近視手術では変わりませんし、その手術によって
       むしろ網膜剥離などが起きやすくなるのではありませんか。
       ですので、この文は「治ります」とするのではなく「矯正できます」とする方が適切な表現なので
       はないでしょうか。(ちなみに、貴サイトのトップページに「屈折矯正手術」としてありますが)

 (質問2) 上記の引用文においては、角膜のカーブを換えることによって無調節時の平行光線の結像
       位置を網膜に持ってくることで正視のような状態にするということで、それを「治る」と表現され
       ているのですが、それなら、メガネやコンタクトでも同様な結果にできるのですから、メガネや
       コンタクトで近視が治ると言ってもよいはずですが、誰もそうは言いませんよね?

 (質問3) 《診療のご案内》 のところに 《最新のエキシマレーザー装置で屈折矯正手術を積極的に行っ
       ています。》 としてありますが、この「積極的」というのはどういう意味でしょうか。メガネやコンタ
       クトでも見え方の点で特に困っていなくても、「レーシックをやったら、裸眼で生活できて便利で
       いいな」という軽い気持ちで考えている人に対してもレーシックを勧めるということですか。

 (質問4) 《特殊外来》 のところに 《対象疾患》 として 《近視》 が挙げられています。すべての近視が疾患
       なのですか。たとえば、-1D前後の弱度近視で裸眼視力が1.0出ていて、苦痛も何もなく生活
       に全く困らず、パソコンなどの近業のときに調節力が少なくて楽な眼でも、やはり「疾患」なので
       すか。

 (質問5) レーシックの 《適応範囲》 として 《6Dを超えない屈折度の安定した近視・遠視・乱視。近視は
       10Dまでの範囲において医学的根拠があり、医師の判断に基づいて行う》と書いてありますが、
       「屈折度の安定」は、どのようにして判断されるのでしょうか。たとえば、最初の検査から1年後
       にもう一度検査してみて、近視の進行が0.25D以内ならOKとする、とかの規準はあるのでしょ
       うか。

 (質問6) 上記引用文の「医学的根拠」というのは、医学的にメガネやコンタクト以外ではものをきっちり
       と見ることができない、という意味の「根拠」でしょうか。 それとも、「医学的禁忌はない」という
       意味でしょうか。(もしも前者であれば、そういう眼は非常に少ないと思いますし、後者であれば、
       それは言わずもがなの当然のことだと思うのですが)

 (質問7) レーシックの 《対象疾患》 として 《1)近視 近視、遠視、乱視で屈折矯正手術を希望する方。》
       と書いてありますが、これは、遠視の人も施術対象ということでしょうか?
       もし、そうであるならば、近視または乱視の矯正でしかまだ承認されていない、ボシュロムの
       T217z100やVISXのSTAR S4IRを、医師の判断で、遠視矯正用として流用するということでしょ
       うか?

 (質問8) 貴眼科では、ボシュロムのT217z100とVISXのSTAR S4IRとをご使用だとのことですが、日本
       製のNIDEKを使わずに、それらを選択された理由は何でしょうか。


 *貴サイトに、近視手術の「禁忌」が挙げられており、そのあとに 《慎重を要する場合》 として 向精神薬
 の服用者 緑内障 全身性の結合組織疾患(リウマチなど) 乾性角結膜炎(重症ドライアイなど) 角膜
 ヘルペスの既往 屈折矯正手術の既往》 としてあ りますが、私はこれに疑問を持ちます。
 すなわち、これらのうちの「向精神薬」以外のものについては、「慎重を要する」とするよりも、「禁忌」と
 すべきなのではないかと考えるのです。その理由を以下に述べます。


 (質問9) 緑内障の場合には 、手術中に一時的に眼圧が上昇するために、それに耐えられるかどうか
       が不明です。 これは本人の申告がなくとも他覚的に判断できますし、しっかり検査をすべき
       です。その結果、緑内障がわかれば、これは近視手術の禁忌とすべきあると私は思いますが、
       なぜこれについて「慎重に」とされているのか、その理由をお尋ねします。

 (質問10) 貴殿も会員であるところの「レーシック関西」のネットサイト(http://www.lasik.gr.jp/2009.11.
        12現在)には、 《レーザー近視矯正手術手術(まま)ができないかたは》 として 《1・20歳未満
        2・近視や乱視以外の目の病気がある方(白内障、緑内障) 3・糖尿病や膠原病などの全身
        の病気がある方》 としてあります。 緑内障の眼はレーザー近視手術の「禁忌」なのではない
        ですか。

 (質問11) 全身性の結合組織疾患や乾性角結膜炎では、重度の糖尿病や膠原病などの自己免疫疾
        患の患者さんの場合、角膜の再生・治癒が遅いため、たとえ、施術の頃に病状が落ち着いて
        いても、術後、病状が悪転した場合に悲惨なことになるではないでしょうか。

 (質問12) 角膜ヘルペスの既往があれば、ドライアイにより既に角膜に障害を持っている状態なので、
        手術によりさらにドライアイになることを考えると危険です。
        この既往がある場合には、レーシックの手術そのもので困難が生じるというよりは,過去にヘ
        ルペスになった既往がある患者さんの場合、潜伏しておとなしくしているヘルペスウイルスを、
        角膜フラップ作成時の神経切断やレーザー照射にて再活性化させてしまうという可能性が高
        いわけで、すなわち、角膜ヘルペスが レーシックによって再発してしまう可能性があるという
        ことであり、これは厄介な病気で、失明することもあるということはご承知のとおりです。
        たとえば、角膜ヘルペスの既往があるけれど、今は治まっている人がいたとして、万一、施術
        施設が既往の確認を落としてしまった時には、悲惨な結果が起こり得ますから、これについて
        も、「慎重に」でなく「禁忌」とすべきではないでしょうか。

 (質問13) また、ブチロフェノン系向精神薬は、それを長期服用することで、角膜疾患を既に起こして
        いることがあるし、屈折矯正手術の既往があれば、角膜厚の減少による円錐角膜、角膜拡張
        症のリスクがあるので、前回の手術後の屈折状態が落ち着いたことを見極めた上で行なうべ
        きですから、これらについても単に「慎重」という表現では生ぬるいと考えます。いかがでしょ
        うか。

 (質問14) 《手術までの流れ》 のところにハードCLは3週間使用停止としてありますが、ハードCL使用
        者においては、その使用をやめたら、その後1年以上に渡って近視が1~2D程度進む例が
        見受けられます。(私はそのデータも持っています)が、特にハードCLをやめて近視手術を
        受けた患者については、近視の戻りの可能性を貴殿はどのように言っておられるのでしょう
        か。 またその「3週間」の根拠についてはどうなのでしょうか。

 (質問15) トップページに 《これであなたも裸眼でゴルフボールの軌道が見える。》 としてありますが、
        たとえば、コンタクトレンズに比べて裸眼でボールの軌道が見えたら、どういうベネフィットが
        あるのでしょうか。

 (質問16) 屈折異常のあるかたの一部には、その矯正が必要な斜位があって、それをプリズム矯正す
        ることにより、眼精疲労が軽減したり、ものがはっきりと見えたり、立体感や遠近感が増すか
        たが往々にしておられます。 近視手術ではプリズム矯正が可能なのでしょうか。

 (質問17) 近視手術のための検査において、貴殿は斜位検査(眼位検査)を、どのような方法でなさっ
        ているのでしょうか。

 (質問18) 《「フェムトセカンドレーザーを使用した角膜内リングによる屈折異常および不正乱視の治療」
        を開始しました。》 の成績はいかがですか。角膜に予期せぬ乱視が生じたということはなかっ
        たでしょうか。

 (質問19) 貴殿の挨拶で 《当院も同様に、患者様主体の治療を安心して受けていただけることをすべ
        てのスタッフが心掛け、真に満足していただける医療を目指したいと考えております。》 として
        ありますが、では、近視手術の予後で、 《患者様》 に何らかの後遺症が残り、 《真に満足》 は
        されない場合で、それに対する貴眼科の措置も効果が少ない場合、貴眼科はどう対応される
        のでしょうか。

         例
         ・遠視になってしまって、メガネかコンタクトがないと近見困難となる場合。
         ・ハロやグレアで夜に車の運転をするときに困るという場合。
         ・以前はドライアイではなかったのに、ドライアイになってしまって、なかなか治癒しない場合。

 (質問20) 近視手術の後遺症としてのハロ(光のにじみ、まぶしさ)は、短期間で消失しない人も多く、
        それを訴える人に対して、瞳孔を収縮させる点眼薬を処方する眼科もあるようですが、その
        点眼を長期にわたって続けると、角膜上皮障害、乾性角結膜炎、結膜萎縮などや、虹彩の
        萎縮や、虹彩炎を引き起こす可能性がありますし、そこまでいかなかったとしても、将来、白
        内障手術を受ける際に、長期間、その種の点眼薬(塩酸ピロカルピンなど)を使用してきた
        眼では、瞳孔が不可逆的に収縮・固着していて手術が困難になることも、あるそうです。
        貴眼科では、ハロを訴える人に対して、どのように対処をしておられるのでしょうか。


 *《近視の手術と総説》のところに、レーシックについて、《この術式では、術後疼痛がなく、視力の回復も
 早いようです》としてありますが、

 (質問21) レーシックの術後に痛みを訴える人も少なくないと私は聞いていますが、「術後疼痛がなく」と
        いうのはみなさんに言えることなのですか。

 (質問22) 《視力の回復も早い「よう」です》 と、「推量」文ですが、データはお持ちでないのでしょうか。

 (質問23) 《とくに瞳が大きくなる夜間に違和感を訴えることがあります》 としてありますが、それは具体
        的に、どのような違和感でしょうか。 それは時間の経過で消失するのでしょうか。

 (質問24) 《その他にも老眼の問題など、近視の治療によるデメリットも確かに存在します》 とのことです
        が、レーシックでほぼ正視になった眼が老眼になったら、老眼鏡を掛ければよいのではあり
        ませんか。 それなら元から正視の眼と同じですが、何が問題なのでしょうか。

 (質問25) 《現時点では、非眼科専門医により行われていることも多く、トラブルが少なくないようです。》
        とのことですが、眼科専門医とそうでない医師によるレーシックの予後の群別比較データが
        あるのでしょうか。

 (質問26) 近視手術の費用として 《手術及び術後診察 両眼 295,000円 片眼 155,000円(翌日・1週間
        後・1ヵ月後・3ヵ月後まで)》としてありますが、両眼で割引になる理由は何でしょうか。

 (質問27) 3ヶ月以後は、有料になるのでしょうが、それについては健康保険は適用されるのでしょうか。
        その場合の、1回の診療における平均的な費用は(点眼薬代なども含めて)どれくらいかかる
        のでしょうか。

 (質問28) 術後の近視の戻りや乱視の出現などで、再手術を希望された患者さんの施術料金はどの
        ようなシステムなのですか?
        また、過矯正で再手術を希望された患者さんには、遠視矯正の手術をさ れるのでしょうか?
        その場合、遠視矯正用のためのLASIKは厚労省未認可ですが、どの ように対応されるの
        でしょうか?

 (質問29) 同意書は、手術前の検査がすべて終わってから見せられるのでしょうか。 《患者様》 が同意
        書の内容を検討される日数はどれくらい設けておられるのでしょうか。

 (質問30) 術前の説明において 《患者様》 に「こういうことも起こり得ます。ああいうことも有る場合があり
        ます」と言う場合、あるいは文書で示す場合に、それが発症するパーセンテージや、平均的
        な持続期間についても説明をされますか。

 (質問31) 術後の、無料アフターサービス期間(3ヶ月?)を過ぎたケアー診療は、その症状が近視手
        術に関係のあるものなら保険が利かず、関係のないものなら健康保険が利くという原則がある
        そうですが、 《患者様》 にとっては、保険が利くかどうかは、経済的負担がずいぶん違います。
        無料サービス期間を過ぎてもなお存在するある症状、あるいは、その期間を過ぎてから出て
        きたある症状が、その人の近視手術に関係があるかどうかの判定基準を、貴眼科では明文化
        して手術の事前に示しておられるのでしょうか。
        それとも、もっぱら医師の判断により判定されるのでしょうか。

 (質問32) 手術を希望されるような程度の近視眼はほとんどが軸性近視であり、それによる眼底の病的
        変化が、生じていることも往々にしてあるのですが、近視手術ではそれはまったく改善されず、
        もちろんですが、術後に眼軸長が変わらないというデータもあります。
        ですので、近視が起こす網膜裂孔や網膜剥離などの疾患が生じる蓋然性が、近視手術に
        よって減るとは考えられません。
        もし、同じ程度の強度近視で、そのままメガネで暮らした群と、近視手術を受けた群とで、
        網膜裂孔や網膜剥離の発症の比率を比べたら、施術時の操作や、術後の眼圧の測定値
        の解釈が難しくなることから、むしろ、網膜剥離のリスクは上がるはずだと私は考えます。
        なぜなら、施術によって、眼球に無理な力が加わって、ひずみを生じかねないわけで、それ
        が数年後に網膜剥離となって現れることもありえるし、現に術後の短期間のうちに網膜剥離
        を起こした人も居たと、私の知人から聞いています。

        基本的に近視手術というものは、その近視や乱視を放置すると重篤な疾患に陥るとか失明
        の可能性があるとかいうものではなく、いわば、受術者の「よりよいQOLの希望」を元に行わ
        れるものであり、眼疾患を治療するためになされるものではないものですから、相当なリスク
        が見込まれるのに、単に「それを求める人がいるから」ということで、あえてそれを引き受け
        るというのは、医師の本来の使命に反した行為ではないかと私は考えますが、いかがでしょ
        うか。




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