眼科医とメールで緑内障問答〜【眼鏡技術者のナマの声】
トップページ ナマの声 募集 ナマの声一覧 リ ン ク
トップページ > ナマの声
[メール問答] 眼科医と私がメールで緑内障問答
                                             岡本隆博

 めだまカフェというホームページ

 インターネットには眼科医が開いているホームページ(以後、HPと略す)がいくつかある。

 ユニークなものとしては、神戸市の山中眼科のものなども有名だが、広島市の「ひらの眼科」
 の平野直彦医師の「めだまカフェ」も、その内容の充実ぶりでは貴重な存在だと言える。

  http://member.nifty.ne.jp/n-hirano/kbg/index.html

 平野医師は「テレビの緑内障の番組を見て、心配して眼科へ来る人もいる」とか「緑内障の
 人に、あまり心配させないように気を付けている」「紫外線カットのうさんくささ」などを書いて
 おられ、ざっくばらんな感じで、なかなか好感が持てる先生であると、私は感じた。

 そのHPには掲示板はなくて、感想や質問などはメールで先生に直接出すことになっている。
 それで私は下記のメールを出した。
 (以下、原文のママの引用は《  》で、要旨は【  】 で示すことにする。各メールの冒頭の
 挨拶は省略した)


 私は悪いメガネ屋でしょうか

 岡本 私はメガネ屋です。HPを拝見して、たいへん充実して、しかも良心的な本音的な内容
     なので感心しました。ただ、ひとつ疑問に思う点があります。

     『医源病』(講談社+α新書)や『成人病の真実』(文芸春秋社)の著者、近藤誠医師
     は、自覚症状がないかぎり医療機関には行かないほうがよいと言っています。
     眼に特に自覚症状がなくて眼科へ健診に言った場合、何かが早期発見されて大事に
     至らずにすむということもあろうし、逆に緑内障だといわれて何十年も毎月眼科に通っ
     てうっとおしい思いをして、そのうち寿命が来てあの世へ行くということもあるでしょう。
     その治療が本当に必要だったかどうかは、神のみぞ知る……。

     あれこれ考え合わせると、眼科へ行くのも、自覚症状が出てからでもいいのではない
     かと私は思ってます。

     お客さんに眼科の健診は薦めません。私は悪いメガネ屋でしょうか。


                            ○

 平野 【私は近藤誠氏の本を読んだことがないが、彼の本の話題は耳にする。近藤誠氏へ
     の批判もあるようだ】

     《「自覚症状がないから、検査結果は悪かったけれど病院へ行くのはやめよう」という
     人は今でも1割2割はいるのですが、そういう人たちが結局病気を悪化させたあとで
     病院で重い治療を受けている例を私たち病院関係者は多数、見ています。

     つまり私の解釈では近藤誠医師は一部の癌検診の利点と欠点を比較して癌検診を
     批判しているのでしょうが、それを「すべての病気は自覚症状が出てから治療始めれ
     ば大丈夫」と受け取ると、患者も損をするし社会全体も(重病人が増えて)困ることに
     なると思います》

     【今回の質問はためになったので私のHP、めだまカフェに、岡本さんの名を伏せて
     掲載したい】

 岡本 平野先生は、自覚症状がなくとも積極的に健康診断を受けたほうがよいというお考え
     のようですね。
     だたし、その健康診断の内容がどうかということで話は変わってくると思うのです。

     検査で悪い結果が出てもそのときに治療を開始しなかった人の中で、当然ながらあと
     あとまで何ともなく死んでいく人もいるでしょう。そういう例は医師はご覧にならないわけ
     です。
     健診、すなわち健康診断の有効性は疾患の種類によって差があるのは当然だと思い
     ます。

     では、緑内障はどうでしょう。
     話をわかりやすくするために、緑内障だけにしぼって考えてみます。

     模式的に下記のように分類してみます。

      A.自覚症状がなく、緑内障の健診も受けない人
        (国民の大半はこれに属するでしょう)

       A−1 以後も緑内障らしき自覚症状は起らず、そのまま寿命などで死んでいく人
           この中には自覚症状のない緑内障の人も一部いるわけです。
       A−2 以後、何らかの自覚症状で眼科に行き、緑内障の診断を受けて治療を
           開始する人
        A−2−1 治療開始後、進行は遅くなり、重症にまではいたらずに済んでいる人
        A−2−2 治療開始後、進行があり、重症や失明に至る人

      B.自覚症状がなく緑内障の健診を受けて、それを指摘 されて定期的な治療を
        長期間にわたって続ける人

       B−1 それで、ほとんど進行せずにいる人(ずっと治療に通う)
       B−2 それでも徐々に進行していって、重症や失明に至る人
           この場合、B−1の人がもしも治療を開始していなかったら必ず重症に至って
           いた、とは言いきれないわけです。

      C.毎年緑内障の健診を受けてずっと異常なしで、その まま寿命などで死んで
        いく人

      D.一度だけ緑内障の健診をうけて、OKだったので安 心し、以後はAの状態に
        なる人

     こう考えると、たとえば緑内障の健診というのは、実際に緑内障の重症患者の率や
     緑内障による失明率を下げることに寄与するのか、ということが、まだよく分っていな
     いのではないでしょうか。

     たとえば、A県では、40歳以上の県民に毎年1回の緑内障健診を義務づけたとし
     ます。
     そこで緑内障を指摘された人には全員治療を開始します。

     B県では、そういう義務ツケはしなかったとします。緑内障健診は希望者にだけおこ
     なったとします。(自覚症状が出てから眼科へ行った人にはもちろん診断して必要な
     人には治療は開始します)

     C県では、緑内障の健康診断はいっさい拒否し、それらしき自覚症状が出た人に
     だけ診療をしたとします。

     では、この試みを開始して20年後に、ABC3県での緑内障による重症患者や失明
     者の割合における「以前に対する増加率」を見た場合に差が出るでしょうか。

     なお、この場合、県民の中で緑内障治療に定期的に眼科に通う人の率はA県がもっ
     とも増えることは確実でしょう。
     しかし、それは、生活で困ってもいないし、痛くもかゆくもないのに、毎月1回の眼科
     通いでうっとうしく感じる人がもっとも多くなるということでもあるわけです。

     最後に、めだまカフェに掲載の件ですが、匿名ではなく、ぜひとも私の名前を出して
     掲載してほしいです。
     そして、私と先生の議論を余さず掲載していただけたら幸いです。


 緑内障に点眼の効果は?

 平野 【話を緑内障にしぼると、緑内障の患者さんには「そうこわがらずに定期検査と点眼を
     気長に続けましょう」と、私は安心感を与えるようにしている】

     【今回の問答をめだまカフェに掲載する】

 岡本 緑内障に対する点眼がどれほどの効果があるのかということはまだよくわかっていない
     ようですね。
     テレビなどでは、視聴率かせぎのためか、緑内障を必要以上に怖そうに放送すること
     がままあるようです。

     なお、私どもの日本眼鏡技術研究会でML(メーリングリスト)をやっていまして、私と
     先生との話も、そこに紹介させてください。プライベートな話ではなく、公論ですので、
     まったく問題はないですね。


                             ○

 平野 【MLへはどうぞ掲載してください】

     《日本眼科学会雑誌106巻8号、459頁には「正常眼圧緑内障のstudy groupにより、
     ベースライン眼圧に比べ30%の眼圧下降を目標とした結果約1/3の症例で視野障害
     の進行が防止されたデータが報告されている」として論文があげられています。

     同じく日本眼科学会雑誌106巻8号、488頁には、「原発開放隅角緑内障の目標眼圧
     と視野障害進行因子の検討」という論文があり、目標眼圧に達した(十分に眼圧下が
     った)
     患者の目は目標眼圧に達してない患者の目に比較して視野障害の進行が少なかっ
     たという検討があります。

     なお、もっと大規模な比較試験を探してみて英文での記事検索も少々ためしました
     が、今日のところは見つかりませんでした。

     私の今の考えでは、

     (A)眼圧の高いタイプの緑内障(例えば原発開放隅角緑内障)では、眼圧を下げれ
       ば進行が防止できて失明をさける効果が数十年実証されている。

     (B)眼圧の正常なタイプの緑内障(正常眼圧緑内障)は、治療方針は模索中だが
       上記のような 治療効果は一部で報告されている、というところです。》

     【岡本さんの県別の比較実験は、実際にその規模で実行しようとすると非人道的と
     して非難が出るだろう。

     統計や比較試験は確かに治療法や医療の判断のために重要な要素だが、統計を
     すべてに優先して考えると医療の道を誤る】

     《私は、自分の親族、友人達にアドバイスするなら「緑内障で月一回通院は面倒だろ
     う、将来の視力は気にせず、治療をやめろ」とは到底言えません。「月一回程度の
     通院と1日2回の点眼ですむならなんと楽な治療なんだ、60歳すぎても読書と運転
     したいならぜひ通院続けなさい」と自信をもって治療をすすめるでしょう。》

 岡本 眼科の学会誌の報告で、改善したという例はないわけですね。
     また、3分の1が進行が止まったということは、逆に言うと、比較的軽い症状のものが
     多いと言われる正常眼圧のものでも、3分の2においては点眼などの治療にも関わら
     ず進行してしまうわけなのですね。

     進行のスピードに関しては個人差があると思いますが。
     それで、その場合に、進行がストップしたと報告されている眼についても、治療開始
     よりも前の進行の速度は不明なわけですから、もともと進行速度がたいへんゆっくり
     したものであって、治療開始後の観察期間の中では進行が認められるほどでもなか
     った緑内障であって、点眼などの治療が効を奏したのかどうかは断定はできない、と
     いう例も実はかなり混じっているのではないかと思うのです。

     私が何を言いたいのかといいますと、緑内障の治療の効果は、ほとんどわからない、
     というか、実際にはほとんどないのではないか……。

     だから、治療をしても、進む眼は進むし、もともと進行が非常に遅いものであれば、
     一見、点眼のせいで進行がストップしているように感じられても、実はもともと進行が
     遅いだけだった、とう可能性がけっこうあるのではないかということです。

     正常眼圧の緑内障に関してみながみなそうだとも、もちろん言い切れませんが、何を
     持って「治療による効果」と判断されるのでしょうか。

     たとえば、治療を始めてからしばらく経過しても元のママというだけでは、それは治療
     の効果とは言い切れないと思うのです。

     正常眼圧のものでも、さらに眼圧を下げることにより進行を防止できると聞いたことが
     ありますが、治療開始以前の進行速度がわからない以上、それも個々の例だけでは
     何ともいえず、ある程度の多数の症例を比較してみないとわからないわけですが、
     それだからと言って、たとえば、こちらの正常眼圧のグループに関しては眼圧を下げ
     る措置はやらなくて、こっちの正常眼圧のグループは眼圧を下げることをする、なん
     て比較実験はしにくいと思うのです。

     また、「眼圧の高い緑内障に関しては、眼圧を下げれば進行が防止できて失明を
     さける効果が数十年実証されている」とのことですが、でも、そのタイプの場合、当然
     ながら治療を加えても重症に進行したり失明したりする例もあるわけですね。

     ということは治療が効果をもたらす場合もあるし、ほとんどない場合もあるということ
     ですね。

     それから、正常眼圧のものにおいて、治療法は模索中という先生の評価は、妥当だ
     と思います。

     なお、A県B県の例は、あくまでも緑内障の健診の有効性(それにより緑内障による
     失明者を減らすことができるのかということ)を見るにはこういうことでもしないかぎり
     無理ではないでしょうかということを言うために、仮にあの想定してみたまでのことで
     して、こんな比較実験を実際にできるとは思っていません。

     平野先生の友人へのアドバイスをお聞きしましたが、
     たとえ、正常眼圧のものでも、見つかったら、やはり眼科に通うのが普通でしょうね。
     それで、たとえば、「私は眼にも身体にも何も自覚症状はないけれど、テレビで緑内
     障のことをやっていまして、こわくなってきました。緑内障も含めて眼の健康診断を
     お願いします」という人が眼科へ来た場合に、それを医療保険を使って検査する
     べきか、それとも自費にすべきか。いかがでしょう。


 闖入者あらわる
 
 ここで平野医師は、平野医師の知人(であろう)のK眼科医から私へのメッセージを紹介
 された。

 《投稿した眼鏡屋さんへ:検診を受ける受けないは個人の自由だと私は思っています。
 ただ、緑内障に関しては早期発見早期治療が一番だと思っています。眼鏡屋という職場に
 居ながらこのようなコメントをするというのは、職業人として失格だと思いますね。
 手遅れになった患者さんと向き合い続ける一般眼科医の立場からすると大きな憤りを感じ
 ます。
 個人がどのような信条を持つのも自由ですが、それを他人に勧めることで弊害が生ずるの
 なら近藤誠氏も医師という職業人として失格だと思います。》


                             ○

 岡本 K先生のコメントを拝見しました。
     すると、K先生は眼鏡店の人間は下記のどのようにするべきだとおっしゃるのでしょ
     うか。

     1.お客さんに積極的に眼科受診を薦める。
       (薦める、だけでなしに全員に保険証を持たせて来店させて全員を眼科受診させ
       る店もあると聞いています)

      1−1 40歳を過ぎると緑内障など眼の病気の恐れが大きくなるので、40歳を過ぎ
          た人には全員に眼科受診を勧める。
      1−2 年齢に関わらず、全部のお客さんに眼科受診を勧める。

     2.お客さんの眼を測ってみて視力が出にくいとか、おかしな自覚症状を訴えるかた
       とか、前回との屈折度数の変化が急だとか、腑に落ちないことがあり、常識的に
       メガネ店ですませるべきでないと判断した人に対しては眼科受診を薦める。

     3.何があっても眼科受診は薦めないで、とにかくメガネを売ってしまう。

    * 現在、1の方針を取っておられる眼鏡店は、眼科が併設的に作ったごく一部の
       眼鏡店だけだろうと思います。

    そして、ほとんどの眼鏡店は2だと思います。自店も、もちろん2です。3の眼鏡店は、
    いずれ顧客の信頼を失って自滅するでしょう。

    K先生は2の眼鏡店は失格眼鏡店だとおっしゃるのですか?
    なお、今回の最初に私は「自覚症状がない人には眼科受診を勧めない」と言いました
    が、矯正視力が出にくいというのは、もちろん自覚症状に含まれます。「私はどんな
    場合も眼科受診は薦めません」などとは言っていません。

    それでも私はメガネ屋として失格なのですか。特に何もおかしなところのないお客さん
    でも、すべてのお客さんに必ず健診、すなわち健康診断としての眼科での眼の検査を
    薦めないとメガネ屋として失格なのですか?

    職業人として失格と言われたのでは、これは私の名誉に関わることですから、ぜひお
    返事をお聞かせ願いたいです。


                             ○

 K医師からの返事は来なかった。それで、この件について平野医師に答を求めてみたが、
 平野医師も回答はされなかった。

 そして、前の話題についてコメントが来た。


 治療効果があったと「見なす」

 平野 【正常眼圧緑内障(治療方針未確立)で、視野障害が改善した例がないとおっしゃる
     が、視野障害が進まなければ治療効果あったとみなす」が基本である。

     個別の報告では視野障害が改善した例はいろいろ見かける。集団を対象に検討す
     れば緑内障は(正常眼圧緑内障含めて)現状から悪くしないのが治療である。
     目に限らず「それ以上悪化しなければ治療成功」という病気はたくさんある。】

     《「一部に有効でない症例がある」だから「正常眼圧緑内障の治療の効果はない」と
     結論ずけるのは乱暴だと思います。》A

     【以前の進行速度が分らないから、しばらく進行が止まっていても治療の効果かどう
     かは分らないという指摘は点眼治療薬の臨床試験や緑内障全般を扱う大学病院で
     の大規模な比較統計で昔から考慮されている。】

     《岡本さんの主張から私の感じるのは「眼圧を下げても、悪くなる人がいる。治療の効
     果が疑問である。だから緑内障治療は無駄な治療だ。」という流れですが、それは一
     部の不備をとりあげて全体を否定していると思います。》 B

     【テレビを見て緑内障が怖くなって眼科に来た人に保険診療をするかどうかという
     質問には本題とは違う内容だから答はしない】

 岡本 なるほど。「治療効果があったとみなす」わけですね。それを一般向けや専門家向け
     の報告書とか医療キャンペーンなどで治療の効果で進行がストップしたのが何%、
     などと書くのは別にかまわないわけですか。

     その効果でストップした、というのと「ストップしたとみなした」のとは違うと思うのです。
     医師は科学者のはずです。

     視野障害が改善したという例は知りませんでした。これは私の不勉強でした。
     緑内障は、良くても現状維持、徐々に進行することの方が多く、視野障害が改善す
     ることはないと聞いていました。

     改善した例は、眼圧を下げることにより視野障害がかなり改善したのでしょうか。
     先ほどのコメントAについては、治療の効果はない、なんて私は全然言ってません。

     「進行なし」も含めて治療効果の立証が厳正な方法でなされているのでしょうかという
     ことを私は問いたいのです。

     たとえば、治療開始後、どれだけの期間を経過して視神経や視野の状態に変化が
     無ければそれを治療の効果により進行が止まった見なすのかという我が国眼科学界
     での診断規準はあるのでしょうか。

     仮に正常眼圧緑内障で、治療開始後たとえ半年でも進行が見られなければ治療の
     効果があったとみなしてしまうのですか。

     それだったら、その「みなし」は早計であり、もともと進行が遅いものだった可能性も
     あるのですから、その時点では「治療効果不明」のグループに入れてしかるべきでは
     ないですかと、私は言いたいのです。

     要するに、私が問題にしたいのは、ホントは「治療効果不明」であるのに、それを
     治療効果「あり」と言ってしまうのは、科学者としては望ましいことではないのではない
     でしょうか、ということです。

     また、先ほどのコメントBに関して、私は全体を否定なんか、まったくしていません。
     報告なり発表なりにおいて厳正さを望んでいるだけです。

     それから、緑内障の健康診断に保険を使うかどうかということですが、これは、「緑内
     障の治療や健康診断」という今回の本題そのもののことです。ぜひ答えて戴かねば
     なりません。

     平野先生は、医師という専門職です。専門職とは単なる「専門家」とは違います。
     法治国家において公的に保証された能力と各種の特権を持ち、自己の専門的能力
     でもって公益に奉仕する責任と義務を持つ人間が「専門職」です。

     専門職のかたならこの質問から逃げてはいけません。
     真正面から向き合ってください。お答を待っています。

     (追記)逆に次のことも言えると思います。

     緑内障の治療をして、それでも進行が見られたという場合に「治療効果がなかった」
     のではなく「治療効果が少なかったのかもしれない」というのが本当でしょう。

     なぜなら、もし、治療をしていなければもっと進行が早かったのかもしれませんから。
     結局の所、緑内障の治療の結果、進行が見られた場合も見られなかった場合も、
     どちらにしても、個々の例においては治療効果が無かったとも断定できないし、あっ
     たとも断定はできない、ということになり、緑内障の治療の効果に関して一般的なこと
     を言おうとすれば大勢のデータから、何らかの推定はできるということでしょう。

     その推定の結論としては、緑内障の治療の効果は一般的には、はかばかしくはない、
     ただし、眼圧を下げたり手術したりなどの治療により進行がおそくなってきたとみなせ
     そうな例もあるということではないでしょうか。


 平野医師からの最後通告

 平野 《昨日までの返事で私の説明は書きつくしました。私の説明が理解してもらえなかっ
     たのは残念ですが、この辺で質疑応答は終わりにします。

     私は回答の義務は全く感じておりませんが念のため健康診断の患者さんは全額
     自己負担で検査します、と書いておきましょう。

     これから先は質問の相手を変えるようおすすめします。緑内障の治療の意義という
     壮大なテーマはそれなりの大物を選んで質問をしてみるのがよいでしょう。》

 岡本 なるほど。先生はウソがつけない正直なかたですね。尊敬します。
     「と書いておく」ということは、実際のところはどうだかわからない、というわけですも
     のね。 答えにくい質問をしてしまいまして、申し訳ありませんでした。

     私は2年くらい前に、日本眼科医会に公開質問書を送りました。「公開」と言っても、
     私が編集している雑誌での公開ですが。

     内容は眼科医会のHPに、いい加減なデータで眼鏡店の処方調製による眼鏡に対
     する中傷とも言えることが書いてあったからです。

     それで、質問に番号も振って詳しく質問しました。2か月ほどしてから回答がきました。
     個別の質問に回答はなく総論で逃げておられました。
     我々の意図をご理解いただきたいと。

     ま、何らかの回答が来ただけでもましですね。

     今回のK医師なんかは、私に「メガネ屋失格」と言っておきながら、私から質問を返さ
     れたら、もう黙ってしまっておられますから。誠実さが感じられません。


                            ●

 そうしたら平野医師は律儀にも再び前の「これで終わり」通告のメールを送ってこられた。


 --------------------------この議論は2002年11月11日に始まり、18日に終わった。

 平野医師は数日間ご自身のHPにこの議論を原文のまま掲載されたが、その後それを削除
 された。

 この緑内障問答が終わったあと、平野氏に本会会誌を一冊見本として送り、会誌への原文
 のままの掲載を申し込んだところ、平野氏は拒否されたので、ここへは著作権法に触れな
 いように配慮し、平野氏の書かれたことは、要旨紹介と、一部を正当な引用として入れた。

 平野医師の名を伏せようかとも思ったが、引用した文章の出典を明らかにするという意味で、
 実名での記事とした。

 そして、私の書いたことについては、ほとんど原文のままだが、一部には要約したのもある。


トップページ
Copyright (C) 2007-2008 眼鏡技術者のナマの声 All Rights Reserved